Під редакцією доктора Андреа Гіздуліч
Вступ
Все більш часте виявлення звичних та постійних головних болів у пацієнтів з анатомічними та / або функціональними проблемами, що впливають на стоматогнатичну систему, пояснює необхідність включення вторинного головного болю напруги до стоматологічних патологій. Також не слід недооцінювати усвідомлення зв'язку між цими двома патологіями також поширився серед засобів масової інформації, впливаючи на громадську думку. Розуміння причинно -наслідкових зв'язків, що існують між жувальною системою та вторинним головним болем, вимагає глибокого знання патофізіології стоматогнатичної системи, початкової частини травної системи, але також і частини рухової системи. Оснащений кістковим скелетом, суглобами та складним та різноманітна мускулатура володіє багатою іннервацією та пропріоцепцією, багато в чому залежною від другої та третьої гілок трійчастого нерва, а також певних органів, таких як зуби, розташовані у верхньощелепній та нижньощелепній дугах. Деякі особливості надають цьому апарату унікальні анатомо-функціональні характеристики у людське тіло: нижня щелепа, єдина і нерівна кістка, має два дзеркальних суглоба, які зв’язують його з скроневими кістками (ВНЧС), складних за формою та функціями, завдяки їх здатності забезпечувати обертальні та трансляційні рухи завдяки наявності міжсуглобових дисків ( на якому поміщаються верхні головки му зовнішні крилоподібні сколі).Це гарантує, що нижня щелепа може рухатися в різних площинах космосу і практично в нескінченних напрямках, хоча і на скромних ділянках. Багата жувальна мускулатура, вставлена по обидві сторони нижньої щелепи, однаково зобов’язана брати участь у будь -якому положенні чи русі нижньої щелепи одночасно. Функції м’язів, по суті, виконуються міцними леваторними м’язами, менш потужними м’язами, що опускаються, тому що їм допомагає сила тяжіння та інші м’язи, які викликають рухи випинання та ретрузії. Багато шийних м’язів співпрацюють з жувальними м’язами, зокрема трапецієподібна та грудино -ключично -соскоподібна, яким доручено рух голови на шиї, що відповідно визначає положення верхньої щелепи.
З усіх рухів, які може виконувати нижня щелепа, уваги заслуговує той, який викликає максимально можливий контакт між двома зубними дугами. Положення максимальної інтеркупації зубів, визначене як "прикус", має важливе значення для жувальної функції. Це досягається при кінець кожного жувального циклу і, як правило, на початку кожного ковтання, тобто приблизно до 2000 разів приблизно за 24 години. Кожен окремий компонент стоматогнатичного апарату, м’язи, суглоби, слизові оболонки і, перш за все, альвеолярно-зубні зв’язки, що оточують кожен окремий корінь, багато іннервуються механорецепторами. Отже, будь-який контакт між зубними дугами в умовах максимального перекриття спричиняє пропріоцептивний вплив тонус і м'язова постава, що за кількістю і концентрацією рецепторів, можливо, не мають рівних у будь -якій іншій ділянці організму. Тому прикус зубів, обумовлений кількістю, формою та положенням зубів, бере участь у поза голови для ураження шийних м’язів. Сучасне положення оклюзії вважається фізіологічним, що досягається завдяки ізотонічному та збалансованому скороченню компетентних м’язів. Всякий раз, коли цей баланс не може бути досягнутий з різних причин, але переважно пов'язаний із ситуацією зубних дуг, буде "адаптована" оклюзія, яку слід вважати патологічною.
Патофізіологія м’язово -скелетного болю
Прогрес клінічних знань про м’язовий біль з його складними синдромними проявами за останні двадцять років був здобутий завдяки багатьом вченим, серед яких відзначилася особистість Джанет Тревелл, дослідження якої відкрили новий фундаментальний розділ діагностики одне з найпоширеніших страждань.
Біль, визначена міофасціальною, оскільки зачіпає скелетні м’язи та їх фасції та апоневроз, переважно виникає у м’язах з більшою прихильністю до постави, як із хронічно діючих причин (наприклад, прихильність до примусової адаптації до постави), так і з гострих травматичних причин ( Патогенез мого фасциального болю пов’язаний з мікротравматичним ураженням тонких м’язових структур, сарколемою та ендоплазматичною сіткою, що визначало б збільшення внутрішньоклітинного вільного кальцію, викликаючи стабільне скорочення саркомери, що призводять до встановлення кризового стану балансу м'язової енергії та неможливості повторного засвоєння кальцію. Встановлено, що коли контрактура виникає в тих ділянках м'яза, де розташовані моторні пластинки, існує стан дисфункції деяких пластин, які, виробляючи надлишок ацетилхоліну щодо гідролізної здатності холінестерази, це призведе до низки порочних кіл зі збільшенням контрактури, капілярних спазмів, скороченням споживання метаболізму, а також вивільненням речовин з сенсибілізуючою дією як на чутливі нервові закінчення, так і на вегетативні, присутні в цій зоні. Щойно описаний порочний коло визначить походження так званих міофасціальних тригерних точок (TrP). вузлик підвищена збудливість, розміщена в смузі напруженої м’язової тканини і, отже, доступна при пальпації, що у разі стимуляції викликає інтенсивну локальну больову реакцію, іноді супроводжувану іншими явищами, такими як локальна реакція смикання, зазначений біль у чітко визначеній і постійній зоні для кожного TrP та змінених нейровегетативних та пропріоцептивних реакцій. Найхарактернішим симптомом є біль; патогенез цієї конкретної аллодинії не зовсім ясний; з іншого боку, відомо, що він завжди проявляється у певному місці, типовому для TrP, який його генерував. Оскільки сайт TrP постійний у м’язових тілах, через їх взаємозалежність з локусом моторних пластинок («центральний» TrP) або з м’язово-сухожильними вставками («атака» TrP), вдалося створити карту ділянки, на які посилається біль, беручи до уваги, що також TrP, що надходить від різних м’язів, може мати спільне місце зазначеного болю.
Етіопатогенез та клініка черепно-нижньощелепних розладів
Рух нижньої щелепи, що визначає зустріч зубних дуг в оклюзії, з огляду на її безперервну ітерацію, вимагає швидкої та прямої м’язової дії. Тому вихідне положення нижньої щелепи, загальновідоме як положення спокою, повинно бути в таких умовах, щоб здійснити цей рух миттєво. Ідеальне положення спокою - це положення, в якому мускулатура однаково знаходиться в стані спокою, зберігаючи лише основний тон як єдину скорочувальну діяльність. Фізіологічна оклюзія може бути досягнута з положення фізіологічного спокою, що повністю залежить від ефективності зубного ряду. Коли цих умов немає, жувальні та шийні м’язи повинні втрутитися, щоб створити профілактичну адаптацію положення спокою нижньої щелепи, щоб зробити Рух прямий і готовий. Акомодація відбувається за допомогою низки м’язових скорочень, які насправді скасовують ситуацію м’язового спокою, замість того, щоб встановити обертон різних м’язових голівок, що можна перевірити за допомогою електроміографії.
Нокс, які можуть змінити прикус, багато і можуть діяти в будь -якому віці життя; вони пов’язані з порушеннями розвитку верхньощелепних кісток, порушеннями прорізування та подальшим вирівнюванням зубів, стоматологічними захворюваннями, що визначають органічні пошкодження або навіть втрата хворого зуба і, нарешті, причини, пов'язані зі стоматологічною терапією, коли вони не здатні відновити задовільні морфологічні та функціональні умови зубних дуг. Неминучим наслідком цих ноксів є прикус, що перебуває у вимушеному постуральному положенні і сьогодні справедливо вважається патологічним. Окклюзійна зміна породжує стан під назвою «Краніо-нижньощелепний розлад», який можна охарактеризувати різними клінічними картинами. Клінічна картина, в більшості випадків, позбавлена симптомів, але натомість повна лише об’єктивних ознак, що виражають стан нестабільного балансу. Коли і якщо ця рівновага повинна бути порушена, виникають головні болі напруги та біль у шиї, вираженість у ділянці голови та шиї синдрому міофасціальної болю. Нарешті, існують клінічні картини, ускладнені супутніми патологічними явищами, що впливають на СНЩС, вимушеними вимушеним вивихом нижньої щелепи, які породжують шуми та суглобові перешкоди різного характеру та ступеня з хворобливими проявами чи без них. Щоб краще зрозуміти можливий міогенний патогенез цих головних болів, корисно ознайомитися з картою опорних областей болю, спричинених основними ТРП, натхненну текстом Травелла та Саймонса (рис. 3).
Таблиця 1 - Взаємозв’язок між головним болем та міофасціальним ТРП відповідно до критеріїв Класифікації головних болів, черепної невралгії та болів на обличчі Міжнародного товариства з головного болю.
Діагностичні процедури
Діагностичні процедури поділяються на два окремі етапи. Перший, доручений критеріям клінічної семейотики, спрямований на пошук наявності проблем, що впливають на стоматогнатичну систему, які виправдовують діагностичний напрямок до стану черепно-нижньощелепного розладу та можливої взаємозалежності між цим та головним болем, вдаючись до "анамнезу", до огляду рентгенограм (зазвичай достатньо ортопантомографії зубних дуг, що супроводжується, за необхідності, рентгенограмами скронево -нижньощелепних суглобів), а потім до "об’єктивного обстеження". Це, у свою чергу, вимагає «ретельного огляду постави голови на шиї в передньо-задній та бічній видимості та форми обличчя, коли пацієнт стоїть;« ретельного огляду ротової порожнини в різних компонентах, поодинокі зуби та зубні дуги слизові оболонки губ і щік, язика, склепіння піднебіння тощо. Потім будуть перевірятися рухи нижньої щелепи при відкриванні, закриванні, випинанні та бічній стороні; повинні бути виявлені будь -які вібрації та шуми в суглобах, пов'язані з рухами, а також можливе наявність пальпаторного болю в суглобах. Комплекс специфічних ознак і симптомів, зібраних за допомогою цих маневрів, як правило, достатній для спрямування до діагностики патологічної оклюзії та супутньої міофасціальної патології. У цьому випадку необхідно шукати ідеальну оклюзію, яка є важливою для планування лікування. Для цього необхідно використати другу діагностичну фазу, яка є комп’ютеризованою інструментальною:
- Поверхнева електроміографія;
- Кінезіографія (сканування рухів нижньої щелепи);
- Ультразвукове дослідження для запису вібрацій та шумів, що виникають під час руху щелепних суглобів;
- T.E.N.S. низька частота;
Діагностичний тест починається з електроміографічного запису в спокої скроневої, жевальної, дигастральної та грудинно -ключично -соскоподібної кістки, виявленої при вставці соскоподібного суглоба. Також можна записати інші м’язові пари, такі як трапеція.
Випробування повторюють після застосування T.E.N.S. приблизно протягом однієї години. Порівняння між слідами до та після індукції релаксації дає величезний інтерес: підсумовуючи, узагальнене зменшення значень означає існування гіпертонічного стану з поверненням до тимчасової ситуації нормальності, викликаної впливом ТЕНС на жувальних м'язах, що в свою чергу дозволяє розслабити просторове положення щелепи, що визначається як "фізіологічне положення спокою"
ідеально підходить для запису фізіологічного руху до найкращого оклюзійного контакту. За допомогою сканування нижньої щелепи можна спостерігати рух у трьох площинах простору, документуючи траєкторії пройденого шляху. У разі патологічної оклюзії будуть спостерігатися кількісні та якісні зміни цього шляху, і це стане можливим, вводячи певний матеріал запису між зубами, знайдіть положення фізіологічної оклюзії, представленої ідеальним шляхом у ситуації рівноваги електроміографічних значень.
Терапевтичні адреси
Терапія патологічного прикусу та супутніх симптомів має ортопедичний характер і полягає у застосуванні внутрішньоротового пристрою зі смоли, переважно нанесеного на нижню дугу та побудованого відповідно до результатів, отриманих за допомогою інструментального обстеження (рис. 4).
Таблиця 1
