Загальність
Випадання прямої кишки складається з виходу через анальний канал частини прямої кишки. Точні причини поки не відомі. Однак є підозра, що може виникнути загальне ослаблення тазових м’язів у місці їх виникнення.
Симптоми різні, і їх поява залежить від ступеня тяжкості ректального ковзання. Важке випадання прямої кишки суттєво впливає на якість життя тих, хто цим страждає.
Можливості лікування численні. Існують як консервативні, так і хірургічні методи лікування. Вибір терапевтичного шляху та його успіх ґрунтуються на кількох факторах, таких як: тяжкість випадання прямої кишки, супутні захворювання, вік та загальний стан здоров’я пацієнта.
Короткий анатомічний пригадування: тазове дно і пряма кишка
Щоб зрозуміти, що відбувається при випадінні прямої кишки, доцільно зробити короткий анатомічний огляд, що стосується тазового дна та прямої кишки.
ПЕДОВИЙ ПІДЛОГ
Тазове дно-це сукупність м’язів, зв’язок та сполучної тканини, розташованих біля основи черевної порожнини, у так званій тазовій зоні. Ці структури виконують фундаментальну та незамінну функцію: вони служать для підтримки та підтримки уретри та сечового міхура в їх положеннях. пряму кишку, а у жінок - матку.
РЕКТУМНИЙ КИШКУВАННЯ
Пряма кишка (або ректальний канал)-це остання частина кишкового каналу. Приблизно 13-15 см завдовжки, вона розміщена між сигма-трактом кишки та анальним отвором (або анальним каналом). Стінки прямокишкового каналу складаються з три різних шари тканини:
- Слизова, безпосередньо контактуючи з просвітом прямокишкового каналу
- Шар м’язової тканини
- Шар (зовні) з жирової тканини, мезоректум
Пряма кишка - це точка збору калу, перед їх евакуацією; евакуація, яка контролюється скороченням м’язів і зв’язок тазового дна.
Що таке випадання прямої кишки
Випадання прямої кишки - це ковзання прямої кишки вниз з витіканням її внутрішніх стінок або тільки слизової через анальний отвір.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПРАКТИЧНОГО ПРОЛАПСУ
Іноді випадання прямої кишки викликає випинання стінок, які складають ректальний канал; в інших випадках, однак, це викликає втечу тільки слизової оболонки або внутрішній збій, невидимий ззовні.
У світлі цього можна виділити наступні види випадання прямої кишки:
- Повне випадання прямої кишки. Характеристики: стінки, які складають ректальний канал, повністю виступають із заднього проходу.
- Випадання прямої кишки слизової оболонки прямої кишки (або часткове випадання). Характеристики: слизова єдина частина прямої кишки, яка виступає з заднього проходу.
- Внутрішня інвагінація прямої кишки. Характеристики: пряма кишка сповзла на себе, проте не виступаючи з анального каналу.
Ця класифікація є найбільш відомою. Однак слід пам'ятати, що кожен тип випадання прямої кишки можна розділити на інші підтипи, різні за деякими клінічними характеристиками. Щоб не ускладнювати цей текст, ми вирішили повідомити лише про три основні категорії.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Точна частота випадання прямої кишки невідома. Безумовно, підтверджених випадків менше, ніж реальних.
Найбільше страждають дорослі, особливо люди похилого віку (старше п’ятдесяти) та жінки. Однак випадання прямої кишки також може виникнути у деяких молодих осіб (рідко) та у дітей віком від одного до трьох років.
Причини випадання прямої кишки
Точна причина випадання прямої кишки поки не відома. Найбільш прийнята гіпотеза полягає в ослабленні структур (м’язи, зв’язки та сполучна тканина) тазового дна. Нижче ми розглянемо можливі причини цього ослаблення.
ФАКТОРИ РИЗИКУ
Схоже, що це стосується кількох факторів ризику, які напружують і травмують м’язи, зв’язки та сполучну тканину тазової області.
- Підвищення тиску в животі через:
- запор
- діарея
- ДГПЗ
- вагітність
- хронічний бронхіт (наприклад, хронічна обструктивна хвороба легенів та муковісцидоз)
- Попередні операції на тазових органах
- Паразитарні інфекції (наприклад, амебіаз та шистосомоз)
- Неврологічні захворювання, такі як:
- Пухлини хребта
- Синдром кінського хвоста
- Посунутий диск
- Розсіяний склероз
- Травма попереку
Дуже малоймовірно, що поява будь -якої з перерахованих вище обставин призведе до випадання прямої кишки. Наприклад, пологи навряд чи спричинять випадання прямої кишки.
Однак шанси різко зростають, коли одиничні травматичні епізоди повторюються, додаючи один одного (наприклад, багатоплідна вагітність, хронічна діарея або запор тощо). Це також пояснює, чому літні люди страждають найбільше.
ФАКТОРИ РИЗИКУ В ДИТИНІ
Виявлено, що випадання прямої кишки пов’язане з деякими захворюваннями у дітей. Асоціації стосуються синдрому Елерса-Данлоса, хвороби Гіршпрунга, вродженого мегаколону, порушення харчування та поліпів прямої кишки.
Симптоми, ознаки та ускладнення
Симптоми та ознаки випадання прямої кишки залежать від тяжкості та ступеня прогресування пролапсу. Насправді, чим сильніші і триваліші останні, тим ясніші та явніші симптоми.
Пацієнт може скаржитися:
- Вивільнення маси тканини, прямої кишки, із заднього проходу
- Біль
- Запор і відчуття не спорожнення кишечника після виходу з організму
- Нетримання калу
- Слиз і кров з заднього проходу
- Наявність слизових кілець навколо заднього проходу
- Виразки прямої кишки
- Зниження тонусу (гіпотонія) анального сфінктера
НАЙВАЖЛИВІШИЙ СИМПТОМ
Найхарактернішим симптомом випадання прямої кишки є ковзання прямої кишки та її вихід із заднього проходу.Це випинання на початку розладу з’являється лише в певних випадках, тоді як воно стає хронічним на більш пізніх стадіях захворювання .
Початковий етап: випадання прямої кишки відбувається, коли пацієнт йде в туалет; як тільки пацієнт встає з туалету, пряма кишка втягується і приймає нормальне положення.
Проміжна стадія: випадання відбувається все частіше, навіть після простого чхання або кашлю.
Заключний етап: випадання прямої кишки стає постійним станом, що впливає на рівень життя пацієнта. Насправді це може статися навіть без чіткої причини (наприклад, під час прогулянки). Ті, хто страждає від цього, змушені час від часу повертати пряму кишку на місце, використовуючи цифровий тиск.
НЕМОЖЛИВІСТЬ, КРОВІВ І ГІГІЄНИ
Випадання прямої кишки часто спричиняє нетримання калу, кровотечу та втрату слизу з заднього проходу. Зіткнувшись з цими симптомами, пацієнт відчуває труднощі з дотриманням особистої гігієни.
ПРАКТИЧНІ ЯЗВИНИ
Виразки прямої кишки - ще один класичний симптом, який впливає на випадання ділянки прямої кишки (тобто витікання з заднього проходу).
КЛАСИЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ЗНАК
Типовою ознакою випадання прямої кишки, яка допомагає лікарю в діагностиці, є поява деяких червоних слизових кілець навколо анального отвору.
УСЛОЖНЕННЯ
Ускладнення випадання прямої кишки рідкісні, але дуже серйозні. Може статися так, що частина витоку прямої кишки залишається обмеженою зовні заднього проходу і виключається з кровопостачання. В результаті ця частина зазнає некрозу. Це дуже болюча обставина, яка вимагає термінового та ретельного терапевтичного лікування.
Асоційовані хвороби
Основними супутніми захворюваннями є цистоцеле, ректоцеле та опущення матки. Ці патології впливають тільки на жіночу стать і мають спільне, з випаданням прямої кишки, одну й ту саму провокуючу причину: загальне ослаблення тазового дна.
Діагностика
Діагноз випадання прямої кишки може зажадати кількох тестів, оскільки деякі симптоми нагадують симптоми інших станів (наприклад, геморой). Таким чином, діагностичний шлях також ґрунтується на диференціальному діагнозі.
Лікар починає з фізикального огляду прямої кишки; після чого він може покластися на:
- Проктоскопія
- Сигмоїдоскопія
- Колоноскопія
- Дефекографія
- Аноректальна манометрія
- Мікроскопічний огляд калу та копрокультури
ФІЗИЧНИЙ ОГЛЯД РЕКТУМУ
Фізичний огляд прямої кишки дає багато інформації, яка стосується, наприклад, типу випадання прямої кишки або наявності (чи ні) крові, слизу, червоної слизової та виразки прямої кишки.
Малюнок завершується оглядом таза (для жінок) та "опитуванням клінічної історії пацієнта (анамнез).
За допомогою тазового обстеження з’ясовується, чи страждає пацієнтка на одне із захворювань, пов’язаних з випаданням прямої кишки (випадання матки, цистоцеле або ректоцеле). З іншого боку, анамнез дозволяє нам з'ясувати, чи є за пацієнтом історія запорів або нетримання калу.
ПРОКТОСКОПІЯ, СИГМОЙДОСКОПІЯ ТА КОЛОНСКОПІЯ
Проктоскопія використовує металеву трубку (проктоскоп), яка, вставлена в порожнину прямої кишки, дозволяє аналізувати її стінки і слизову. Перед її застосуванням пацієнт повинен пройти клізму для очищення стінок прямої кишки. Це дуже корисний тест, оскільки він досліджує не тільки випадання прямої кишки, а й наявність поліпів та геморою.
За допомогою сигмоїдоскопії спостерігається стан слизової оболонки прямої кишки та можлива наявність виразок прямої кишки. Для цього в анальний канал вставляється гнучкий зонд, обладнаний камерою. Також можна взяти зразок тканини (біопсія), яка буде проаналізована пізніше в лабораторії.
Колоноскопія дозволяє нам побачити через колоноскоп, чи є ділянки аномальної тканини або пухлинні ураження всередині товстої кишки (товстий кишечник).
Експертиза
Інвазивність
Проктоскопія
Вимагає використання клізми; введення проктоскопа може дратувати. У цих випадках застосовується місцева анестезія.
Сигмоїдоскопія
Введення зонда може викликати дискомфорт. У цих випадках рекомендуються транквілізатори.
Пацієнт може відчувати рух повітря (метеоризм) або відчуття тиску.
Колоноскопія
Введення колоноскопа може викликати дискомфорт, тому пацієнту призначають транквілізатори та знеболюючі.
Ризик травмування інструментом дуже низький.
ДЕФЕКОГРАФІЯ
Дефекографія-це рентгенівське обстеження, яке проводиться за допомогою флюороскопа і практикується при зіткненні з розладами шлунково-кишкового тракту.
Для виконання дефекографії пацієнта змушують сісти в спеціальний туалет, підключений до рентгенографічного інструменту. Під час огляду на моніторі спостерігаються скорочення кишечника, евакуація та спорожнення прямої кишки. Зображення показують положення аноректального тракту та Насправді, крім розрізнення внутрішньої ректальної інвагінації, виявляється також різниця між випаданням слизової оболонки прямої кишки та легкою формою повного випадання прямої кишки.
Дефекографія - це комплексне, але також інвазивне обстеження.
АНО-ПЕРЕХОДНА МАНОМЕТРІЯ
Аноректальна манометрія використовується для вимірювання скоротливості м’язів сфінктера анального та ректального каналу. Це дуже рідко практикується іспит.
Терапія
Терапія пролапсу прямої кишки передбачає два види лікування: консервативне та хірургічне. Вибір того чи іншого залежить від типу випадання прямої кишки та ступеня його тяжкості.
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Консервативне лікування включає заходи протидії, корисні, коли випадання прямої кишки знаходиться в зародковому стані. Це засоби, спрямовані на полегшення симптомів або причин самого пролапсу, таких як запор або діарея.
Консервативний підхід змінюється в залежності від того, дитина це чи доросла людина.
У дітей: використання мастила дозволяє м’яко лікувати випадання прямої кишки. З іншого боку, щоб впоратися із запором, можна використовувати м’яке проносне і рекомендувати дієту, багату клітковиною та великою кількістю води. Нарешті, ще одне Засіб передбачає використання склерозуючого розчину для стабілізації прямої кишки.
У дорослих: також у цьому випадку ми рекомендуємо дієту, багату клітковиною, пити багато води та приймати проносні.Також для деяких пацієнтів гумове кільце накладається в анальне положення. Останнє, як правило, є тимчасовим заходом до операції.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Хірургічне лікування передбачає два можливих оперативних підходи:
- Черевний підхід
- Підхід до промежини
Для кожного підходу існує велика кількість різних методів втручання. Вибір найбільш відповідного методу здійснює хірург, виходячи з особливостей пацієнта (вік, стать, симптоми тощо) та типу випадання прямої кишки.
Черевний підхід. Більшість процедур передбачає розрізання (резекцію) випадання ректального тракту з подальшою фіксацією (ректопексією) шляхом накладання швів на решту порожнини прямої кишки. Ректопексію зазвичай виконують на сакральному або досакральному рівні.
Черевний підхід є дещо інвазивним, тому його зазвичай виконують молодим людям і вдосконалюють малоінвазивні процедури лапароскопічної резекції та ректопексиї.
Основні процедури черевної порожнини:
- Передня резекція
- Ректопексія з протезами Marlex (або процедури Ріпштейна)
- Ректопексія за допомогою шва
- Резективна ректопексія (або процедура Фрікмана Голдберга)
Підхід до промежини. Процедури промежини застосовуються для літніх пацієнтів або коли операція на черевній порожнині може бути ризикованою. Підхід до промежини призводить до зменшення ускладнень і зменшення болю. Це також можна зробити під місцевою анестезією.
Найбільш використовуваний метод-так звана процедура Делорма. Однак також застосовується анальний серклаж (або дріт Тірша) та промежинна ректосигмоїдектомія Альтемейєра.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ У ДІТЕЙ
Хірургічне втручання у дітей віком до 4 років стає необхідним, якщо консервативне лікування, яке тривало щонайменше один рік, не принесло ніякої користі. Тому, якщо маленький пацієнт все ще скаржиться на біль, безперервні випадання прямої кишки, виразки та кровотечу, «операція повинна "приймати до серйозного розгляду.
Що стосується дорослих, оперативний підхід може бути абдомінальним або промежиннім, і вибір найбільш підходящої процедури залежить від конкретного випадку.
ПОСТОПЕРАТИВНІ УСЛОЖНЕННЯ
Як і будь -яка операція, операції випадання прямої кишки не позбавлені ускладнень. Нижче наведено таблицю з основними післяопераційними ускладненнями.
Післяопераційні ускладнення:
- Кровотеча і дегісценція (тобто повторне відкриття зашитої рани)
- Виразки слизової прямої кишки
- Некроз стінок прямої кишки
- Нове випадання прямої кишки (15% випадків)
Прогноз і профілактика
Прогноз випадання прямої кишки залежить від кількох факторів і тому заслуговує оцінки в кожному конкретному випадку.
У літніх пацієнтів, якщо їх не лікувати, випадання прямої кишки значно погіршує якість життя. Однак доступні методи лікування не завжди забезпечують позитивний прогноз. Насправді консервативне лікування має тимчасовий ефект, і успіх операції залежить від багатьох чинників, таких як: вік та загальний стан здоров’я пацієнта, тяжкість випадання прямої кишки та супутні захворювання.
Для дітей прогноз стає кращим. Для цих випадків випадання прямої кишки може бути спонтанним або вимагати лише консервативного лікування (90% випадків).
