Загальність
Мітральний стеноз - це звуження мітрального або мітрального клапана серця. В результаті цього звуження хвороба погіршує регулярний кровотік, що проходить через отвір, розташоване між лівим передсердям і лівим шлуночком, що контролюється саме мітральним клапаном.
Що таке мітральний стеноз.Патологічна анатомія та патофізіологія
Мітральний стеноз (від грец στενόω, вузький) - це звуження мітрального клапана, яке порушує його належну діяльність. Мітральний клапан розташований у отворі, що з'єднує ліве передсердя з лівим шлуночком серця. Його функція полягає в регулюванні односпрямованого проходження крові, багатої киснем, між двома серцевими порожнинами, під час фаз діастоли та систоли. Іншими словами, в серці людини з мітральним стенозом кров перешкоджає її проходженню від лівого передсердя до лівого шлуночка.
Перш ніж вивчити, як виглядає та працює мітральний клапан, уражений стенозом, тобто аналізувати його патологічну анатомію та патофізіологію відповідно, корисно згадати деякі основні характеристики клапана:
- Кільце клапана. Окружна конструкція, що обмежує отвір клапана.
- Отвір клапана має діаметр 30 мм і має площу 4 см2.
- Два клапана, передній і задній. З цієї причини клапан називають двостулковим. Обидва клапани входять у кільце клапана і звернені до порожнини шлуночка.Передній клапан звернений до отвору аорти; задній клапоть, навпаки, звернений до стінки лівого шлуночка. Клапани складаються з сполучної тканини, багатої еластичними волокнами та колагеном.
Для полегшення закриття отвору краї клапанів мають особливі анатомічні структури, звані комісари. На клапанах немає прямого управління, нервового або м’язового типу. Так само немає васкуляризації.
- Папілярні м’язи. Їх два, і вони є продовженням м’язів шлуночків. Вони забезпечуються коронарними артеріями і надають стабільність сухожильним зв'язкам.
- Сухожильні канатики. Вони служать для з’єднання клапанів клапанів з папілярними м’язами. Оскільки стрижні парасольки не дозволяють їй повертатися назовні при сильному вітрі, сухожильні шнури запобігають проштовхуванню клапана в передсердя під час систоли шлуночків.
Мітральний стеноз виникає внаслідок зрощення спайків. Злиття може бути більш-менш акцентованим і перетворює отвір у тріщину. У випадках нетяжкого стенозу або на початковій стадії кашпи можуть виглядати лише потовщеними; навпаки, якщо стеноз важкий, клапті стають жорсткими і там осідають солі кальцію (кальцинування).
Чим більше звуження отвору, тим важча форма стенозу:
- Легкий мітральний стеноз, якщо площа поверхні менше 4 см2, але не менше 2
- Помірний мітральний стеноз, якщо поверхня має розміри від 2 до 1 см2.
- Важкий мітральний стеноз, якщо поверхня має розмір менше одного см2.
Коли нормальний кровотік через мітральний клапан утруднений, кров має тенденцію накопичуватися в передсерді, першій порожнині, через яку він проходить, коли досягає серця. Це кров, багата киснем з легенів. Вимушена пауза призводить до підвищення тиску всередині передсердя і, загалом, у всьому, що знаходиться перед оклюзією, включаючи легені (виникає передсердна та легенева гіпертензія). Ситуація відображає те, що відбувається з дамбою, яка безперервно накопичує воду і не може її скинути. З анатомічної точки зору , підвищення тиску визначає «гіпертрофію стінок» лівого передсердя. Гіпертрофія - це збільшення об’єму клітин, у цьому випадку це пов’язано із збільшенням зусиль, які клітини докладають для проштовхування крові через вузьке отвір.
Накопичення крові в передсерді через зменшення потоку через клапан і, як наслідок, підвищення тиску, викликають подальшу зміну: тиск у шлуночках, по суті, нижче нормального. Цей тиск є важливим у фазі систоли шлуночків, тобто коли серце скорочується, щоб проштовхнути кров у судинні системи. Якщо він зменшується, діапазон і потік крові через аорту також зменшуються. Таким чином, під час мітрального стенозу відбуваються такі послідовні події:
- Отвір мітрального клапана звужений.
- Кров примусово зупиняється в лівому передсерді.
- Підвищення легеневого і передсердного тиску
- Стінки передсердя стають гіпертрофічними.
- Шлуночковий тиск нижче нормального, оскільки кров важче досягає шлуночка.
- Порушується кровообіг, спричинений систолою шлуночків.
- Потік крові через аорту зменшується.
Нарешті, ще два анатомічних аспекти, характерні для мітрального стенозу, стосуються лівого шлуночка та легенів. Лівий шлуночок деформується після попередньої адаптації сухожилкових зв’язок і сосочкових м’язів. Це пристосування створюється внаслідок оклюзії клапана.
У легенях, навпаки, утворюються ділянки набряку внаслідок застою крові в передсерді та збільшення тиску, який вона виробляє у всіх вищих судинних системах, особливо в легеневій капілярній системі (легенева гіпертензія) .
Причини мітрального стенозу
Основною причиною мітрального стенозу є ревматичні захворювання.
Ревматичне походження серцевих захворювань пояснюється бактеріальною (стрептококовою) інфекцією дихальних шляхів. Як правило, після "інфекції" організм людини реагує виробленням антитіл, які вбивають бактерії, без ускладнень. У деяких суб'єктів проте захисні засоби антитіл, що виробляються проти стрептокока, також розпізнають клітини клапанів як чужорідні і атакують їх.Таким чином, створюється запальний стан, що призводить до деформації мітрального клапана.
Іншими причинами мітрального стенозу є:
- Стареча дегенерація, обумовлена прогресуючим відкладенням солей кальцію (кальцинація) на стулках клапанів. Кальцинація створює жорсткість тканин. Це подія, яка веде до 5-6-го десятиліття життя.
- Вроджені проблеми з серцем. З народження деякі структурні елементи клапана деформуються.
- Клапанні інфекції, викликані ендокардитом. "Ендокардит" - це "бактеріальна інфекція, характерна для внутрішніх порожнин серця.
Симптоми та ознаки
Коли мітральний стеноз виражений слабо, уражена особа не має особливих симптомів або проблем.
З іншого боку, при погіршенні стенозу з’являються перші симптоми, пов’язані з описаними вище патофізіологічними аспектами: перш за все, переважає підвищений тиск у лівому передсерді та у відділах у верхній частині течії, включаючи легені. Тому основними симптомами є:
- Легенева та передсердна гіпертензія.
- Задишка від навантажень.
- Миготлива аритмія.
- Респіраторні інфекції.
- Гемофтоя.
- Органічна слабкість, виражена адинамія.
- Біль у грудях через стенокардію.
Задишка при фізичному навантаженні - утруднене дихання. У конкретному випадку це виникає внаслідок нижчого відтоку крові до лівого шлуночка, а згодом - до аорти.Серце намагається прокачати кров через закупорений мітральний клапан, і реакція організму на послідовну нестачу кисню у "збільшити кількість респіраторних актів; дихальні акти, які все більше зачіпають серце. Крім того, оскільки кровообіг у лівому передсерді утруднений, відбувається накопичення крові у всіх районах, розташованих вище за течією, включаючи легеневі вени та легені. Цей застій викликає серйозні наслідки: "підвищення легеневого тиску (легенева гіпертензія), стиснення дихальних шляхів і, в найважчих випадках, витік рідини з судин в альвеоли. Цей останній стан є прелюдією до" легеневого набряк: у таких умовах обмін киснево-вуглекислим газом між альвеолами та кров’ю порушується.
Миготлива аритмія - це «серцева аритмія, тобто зміна нормального ритму серця». Це пов'язано з порушенням нервового імпульсу, що надходить від синоатріального вузла. Це призводить до фрагментарних та гемодинамічно неефективних скорочень передсердь (тобто вони не забезпечують належного кровотоку). Насправді ліве передсердя неправильно функціонує, і потік крові яка впадає в нижній шлуночок, менша за норму. Звідси випливає, що навіть скорочення шлуночків, яке служить для проштовхування крові в аорту, є недостатнім для задоволення потреб організму в кисні.Зіткнувшись з цією ситуацією, особа, уражена фібриляцією передсердь, посилює дихальні акти, виявляє серцебиття, порушення пульсу і , в деяких випадках непритомність через брак повітря. -рухливі маси, що складаються з тромбоцитів) всередині судин. Згустки крові можуть руйнуватися і виділяти частинки, які називаються емболами, які, подорожуючи судинною системою, можуть потрапити до мозку або серця. У цих місцях вони стають перешкодою для нормального кровообігу та насичення киснем тканин мозку або серця, викликаючи так званий ішемічний інсульт (церебральний або серцевий). У випадку з серцем це також називають інфарктом.
Інфекції органів дихання або грудної клітки обумовлені набряком легенів.
Hemoftoe-це так звана кров'яна коса, обумовлена розривом бронхіальних венул у легенях. Знову ж, тригером є набряк легенів.
Біль у грудях через стенокардію - рідкість. Стенокардія виникає внаслідок гіпертрофії лівого передсердя, тобто лівого передсердя. Фактично, гіпертрофічному міокарду потрібно більше кисню, але ця потреба може бути недостатньо підтримана коронарним імплантатом. Тому йдеться не про "закупорку коронарних судин", а про дисбаланс між споживанням і надходженням кисню до тканин.
Найбільш характерними фізичними ознаками, з іншого боку, є:
- Мітральна фація.
- Перший і другий тон, або моментальний, відкриття мітрального отвору.
- Діастолічний шум.
Мітральна фація проявляється ціанозом обличчя, особливо губ.
Перерив мітрального отвору - це шум або тон, викликаний раптовим переміщенням клапана в момент скорочення шлуночків серця. Це наслідок аномальних тисків у порожнинах лівого передсердя та шлуночків, а також зміненої морфології стулок клапанів.Цей шум послаблюється, коли мітральний клапан з’являється на клапанах, кальцинозах, характерних для похилого віку.
Діастолічний шум сприймається, коли мітральний клапан відкритий, у діастолічній або пресистолічній фазі.
Діагностика
Мітральний стеноз можна виявити за допомогою таких діагностичних тестів:
- Стетоскопія.
- Електрокардіограма (ЕКГ).
- Ехокардіографія.
- Рентген грудної клітки.
- Катетеризація серця.
Стетоскопія. Виявлення діастолічного та пресистолічного шуму може стати підказкою для діагностики мітрального стенозу. Шум діастолічного шуму виникає, коли кров проходить через стенозуючий мітральний клапан. Це сприймається у діастолічній фазі, оскільки саме в цей момент атріовентрикулярні клапани відкриті, а передсердя ще не скоротилося.
ЕКГ. Вимірюючи електричну активність серця, ЕКГ виявляє гіпертрофію, перевантаження лівого передсердя та фібриляцію передсердь, все через оклюзію клапана. Діагностика за допомогою ЕКГ дає уявлення про ступінь тяжкості мітрального стенозу: якщо результат порівнян з результатом у здорової особи, це означає, що стеноз не є важким; навпаки, експертиза показує три зазначені порушення.
Ехокардіографія. Використовуючи ультразвукове випромінювання, цей діагностичний інструмент неінвазивно показує основні елементи серця: передсердя, шлуночки, клапани та навколишні структури. З ехокардіографії лікар може виявити:
- Кальцинати або ревматичні ураження елементів, що складають мітральний клапан.
- Аномалії руху купсів.
- Збільшення розмірів лівого передсердя.
- Можлива наявність тромбів у лівому передсерді.
- Максимальна швидкість потоку за допомогою доплерографії.З цього вимірювання можна отримати значення тиску між лівим передсердям та лівим шлуночком.
Рентген грудної клітки. Це корисно для спостереження за ситуацією в легенях, перевірки наявності набряку чи ні.Крім того, це дозволяє побачити збільшені обсяги судин вище за течією стенозу клапана через гіпертрофію та застій крові.
Катетеризація серця. Це інвазивна методика гемодинаміки. Цілі цього іспиту такі:
- Підтвердьте клінічний діагноз
- Кількісно оцінити гемодинамічні зміни, тобто кровотік у судинах і порожнинах серця.
- Впевнено визначте, чи можна проводити операцію.
- Оцініть можливу наявність інших серцевих патологій.
Терапія
Лікування залежить від того, наскільки важка стриктура. Легкий і безсимптомний стеноз, тобто той, що не має симптомів, вимагає простих заходів, щоб уникнути погіршення:
- Клінічне спостереження
- Загальні правила гігієни для запобігання бактеріальним інфекціям, таким як ендокардит.
Якщо, навпаки, стеноз, хоча і легкий, має симптоми, необхідно введення деяких препаратів:
- Наперстянка, бета-блокатори та антиаритмічні засоби, у разі фібриляції передсердь на початку.
- Діуретики для зниження легеневої гіпертензії.
- Антикоагулянти, для запобігання утворенню тромбів та емболій через хронічну фібриляцію передсердь.
- Антибіотики, коли встановлюється наявність "ендокардиту, тобто" бактеріальної інфекції, яка вражає внутрішні порожнини серця. У зв'язку з цим радять рекомендувати «ретельну гігієну ротової порожнини та зубів, щоб уникнути схильності до бактеріальних інфекцій.
З іншого боку, терапевтичний підхід відрізняється для осіб, які страждають на помірний або важкий мітральний стеноз, і в цьому випадку потрібна операція. Зокрема, якщо у пацієнта після відповідних діагностичних тестів виявляється легенева гіпертензія та набряк, втручання стає пріоритетним.
Можливі хірургічні операції:
- Мітральна комісуротомія. Комісуротомія полягає у відділенні клапанів клапанів, які зрослися разом після ревматичного захворювання, що викликає стеноз. Це справжній розріз створеного неприродного шва. Його можна виконати за допомогою балонного катетера - в даному випадку мова йде про черезшкірну комісуротомію - або після торакотомії (коміссуротомія відкритого серця). Це не є дійсним підходом для пацієнтів з кальцинозом.
- Заміна клапана протезом. Це найбільш вживане втручання для клапанів тих осіб, які страждають від серйозних анатомічних аномалій. Торакотомія виконується, і пацієнта поміщають у екстракорпоральну циркуляцію (ЦВК). Екстракорпоральна циркуляція здійснюється через біомедичний пристрій, який полягає у створенні кардіо шляху. -легенева заміна природного. Таким чином, пацієнту гарантується штучний і тимчасовий кровообіг, що дозволяє хірургам переривати кровотік у серці, відволікаючи його на інший не менш ефективний шлях; водночас це дозволяє вільно працювати на клапанній установці. Протези можуть бути механічними або біологічними.
- Вальвулопластика. Стеноз зменшується за допомогою балонних катетерів, отже, регулюється змінений тиск у передсердях та забезпечується кращий кровотік. Вказується при виявленні мітрального стенозу внаслідок кальцинатів та затверділих клаптів. Вона проводиться аналогічно ангіопластиці.
- Ремонт мітрального клапана. Це підхід, призначений для стенозу внаслідок модифікації або розриву сухожильних зв'язок, які замінюються кардіохірургом. Це також дієве рішення у разі аномалій клапанного кільця.Також у цьому випадку пацієнтів поміщають у екстракорпоральний кровообіг.Цей метод не підходить для випадків мітрального стенозу з ревматичним походженням.
